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專家講堂
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2019年12月7日第五屆清華心臟論壇暨清華大學附屬北京清華長庚醫院建院5週年紀念活動在北京隆重召開,北京大學人民醫院黨委書記、副院長、心臟中心主任、心內科主任陳紅教授應邀出席。陳紅教授對《家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識》進行了解讀,詳細介紹了家族性高膽固醇(FH)的流行病學、臨牀特徵、篩查、診斷以及治療。

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FH的流行病學
FH並不罕見,FH可分爲純合子FH(HoFH)和雜合子FH(HeFH),HeFH相對較多,患病率約爲0.2%-0.48%。在中國早發心梗的患者中,FH患病率高達23.6%。主要是常染色體顯性遺傳,已知的致病基因主要包括LDLR、ApoB、PCSK9和LDLRAP1。

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FH的臨牀特徵
FH呈家族聚集現象,具有高膽固醇血癥,易早發ASCVD,黃素瘤等。

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FH的篩查和診斷
《共識》推薦對FH進行有條件的篩查,符合條件的患者,應該進行篩查。


















對於FH的診斷,可以通過臨牀特徵進行診斷,推薦有條件的患者進行基因檢測,幫助確診FH以及和谷固醇血癥進行鑑別診斷。谷固醇血癥和FH的致病基因不同,主要是ABCG5和ABCG8;治療方式也不同,谷固醇血癥患者使用依折麥布治療效果更好。


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FH的治療
《共識》指出FH的治療包括改善生活方式和藥物治療等。FH患者應積極改善生活方式,參加體育鍛煉。由於FH患者易早發ASCVD,應在體育活動之前評估冠狀動脈、主動脈和顱內血管受累情況。藥物治療則推薦最大耐受劑量的他汀治療,並根據情況加用依折麥布和PCSK9抑制劑。

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FH的級聯篩查
陳紅教授表示,對FH患者需要注意進行級聯篩查,對FH患者的家庭成員進行檢查,尤其是兒童。對這些患者早發現、早治療,對預防早發ASCVD起着重要作用。

2019127日舉辦的第五屆清華心臟論壇暨清華大學附屬北京清華長庚醫院建院5週年紀念活動上,南昌大學第二附屬醫院心血管內科主任,中華醫學會心血管病分會第十屆、第十一屆委員,南昌大學心血管病研究所所長,江西省分子重點實驗室主任洪葵教授深入地講述了遺傳性心律失常的藥物治療進展。


洪葵教授從不同層面介紹了遺傳性心律失常疾病及藥物治療進展。首先洪葵教授介紹了遺傳性心律失常的特點,即具有家族聚集傾向,惡性心律失常,原發性心電紊亂,常伴暈厥或猝死而心臟結構正常,主要呈常染色體顯性遺傳;遺傳性心律失常主要包括長QT綜合徵(LQTS)、Brugada綜合徵(BrS)、兒茶酚胺敏感性多行性室性心動過速(CPVT)、短QT綜合徵(SQTS)、早期復極綜合徵(ERS)等。

洪葵教授還分別介紹了LQTSBrSCPVTSQTSERS等遺傳性心律失常疾病的特點,國內外指南與共識推薦,常見的治療藥物及臨牀用藥選擇,以及導致相關獲得性心律失常的藥物種類。特別是對於LQTS不同型別和BrS進行了詳細的藥物治療介紹。

最後,洪葵教授對遺傳性心律失常的藥物治療情況進行了總結。遺傳性心律失常的治療應綜合臨牀經驗和理論基礎進行個體化治療。此外,遺傳性心律失常是精準醫療的重要內容,對這類患者的治療需結合臨牀實際情況及遺傳學分析結果,綜合決定是採取ICD植入、藥物治療還是其他幹預方式。



惠汝太教授,

中國醫學科學院阜外醫院,

北京協和醫學院內科教授,

生化與基因組醫學教授,

國家心臟中心,

國家心血管病重點實驗室,

健康中國研究中心副主任。





2018年11月30日,第一屆協和臨牀分子診斷大會在北京中國科技會堂隆重召開。中國醫學科學院阜外醫院惠汝太教授教授應邀出席。會上,惠教授做了《心血管疾病精準醫學,路在何方》的報告,對心血管精準醫學的臨牀意義及現狀,對我們國家的醫療創新進行了深入的講解。



心血管病爲何需要實踐精準醫療?

醫療差錯呼喚精準醫療。根據美國醫學研究所(Institute of Medicine,IOM)的報告,30%~50%的醫療健保預算消耗在無效的治療上,每年因此損失醫療費用7350~9800億美元。醫療不精準引起的醫療失誤導致的死亡,數字更驚人。精準醫療是解決方案,不以我們的意志爲轉移,她定會發生,發展、發揚光大。



單基因心血管病可以精準,技術可行

心血管精準醫療已經成熟。目前全世界已經發現7000多種罕見疾病,80%是單基因變異所致。心血管單基因疾病有300多種,累及多達4000萬國人。近20年來文獻報道,基本確定2/3的心血管單基因疾病已經找到致病基因。



可以精準幹預的心血管危險因素


(1)高膽固醇血癥患病率爲1/500,中國大約有700萬患者是家族性高膽固醇血癥,爲基因突變所致。家族性高膽固醇血癥大約85%~90%漏診,沒有接受他汀治療。雜合子患者,早使用他汀,心血管病風險降低48%;如果已經患冠心病,再用他汀,心血管病風險只能降低25%。基因檢測可以早期發現不典型患者,早期幹預危險因素,顯著減少冠心病死亡風險。

(2)繼發性高血壓,至少2000萬患者,其中包括單基因高血壓至少17種,可以找到致病因素,進行鍼對病因的治療,例如Liddle綜合徵、嗜鉻細胞瘤、家族性高醛固酮等。



引起心臟性猝死的心血管疾病


包括長QT綜合徵、短QT綜合徵、Brugada綜合徵、兒茶酚胺敏感的室性心動過速、早復極綜合徵。這些疾病患者的心臟結構及冠狀動脈無異常,有時首發症狀或惟一表現即心臟性猝死。特別35歲以下的年輕人,更應當引起足夠重視。基因診斷,可以早期發現攜帶遺傳變異的患者,及早採取措施,防止心臟性猝死。



心肌疾病


包括肥厚型心肌病、擴張型心肌病、限制型心肌病、致心律失常右心室心肌病、左心室緻密化不全。在亞臨牀階段或啞型心肌疾病,心臟肥厚與心腔擴大不明顯,心臟功能也無明顯改變,最早的臨牀表現可能就是心律失常,而最可靠的臨牀前診斷方法即基因診斷。如果發現患者及其家族有臨牀表現的成員攜帶了致病基因,則可以及早採取預防及治療措施。

肥厚型心肌病是1/3青年運動員猝死的主要原因,以編碼肌小節蛋白(心臟收縮的主力單位)的基因突變爲主。目前已知50%~70%的肥厚型心肌病是由基因突變所致。基因突變的數目越多,臨牀後果越重,是預測心臟性猝死、心力衰竭的危險因素。

擴張型心肌病至少30%由基因變異所致,如肌小節基因,編碼細胞骨架、細胞核膜的基因及複合轉錄因子基因等。全部擴張型心肌病患者中6.2%由核纖層蛋白(lamin A/C)基因(LMNA)突變導致。年輕發病,高外顯率。接近20%的LMNA突變患者,噁心程度比較高,需要心臟移植。基因檢測可以指導治療。

還有限制型心肌病、致心律失常右心室心肌病、LVNC左心室緻密化不全、大血管疾病 ,如馬凡氏綜合徵、主動脈瓣二瓣化畸形與原發性肺動脈高壓等,均有可以精準醫療的內容。




最後,惠院長總結道:心血管精準醫療雖然還不完備,但是已經成熟,我們需要用精準診斷精準醫療去服務患者,尤其是心臟性猝死患者,關係患者存亡,不容有失!我們需要組織起來、積累知識、不斷創新,沒有人能攔住我們前進的步伐!





惠汝太教授,

中國醫學科學院阜外醫院,

北京協和醫學院內科教授,

生化與基因組醫學教授,

國家心臟中心,

國家心血管病重點實驗室,

健康中國研究中心副主任。


2018年11月2日-4日第四屆清華心臟論壇在北京隆重召開,惠汝太教授應邀出席。會上,惠汝太教授指出,高血壓精準醫療已經初步成熟,到目前爲止已經發現123個高血壓相關基因,26個可以做靶向治療。



基因高血壓患者的治療方法和普通的高血壓並不相同,只有做到精準診斷才能做到精準治療。惠汝太教授分享了一個病例,在2007年曾經接診過Liddle綜合徵的青年病人,表現爲頑固性高血壓,使用四種降壓藥物聯治療血壓仍然控制不好,診斷明確後使用氨苯蝶啶進行治療,一段時間後血壓恢復正常。單基因高血壓診斷清楚後都有相應的治療方法,而且大部分單基因高血壓都是常染色體顯性遺傳,也可以採用輔助生殖手段進行選擇性生育。




惠教授在論壇上介紹了多種單基因高血壓,包括liddle綜合徵、原發性醛固酮增多症等等。當介紹到嗜鉻細胞瘤時,惠教授提出嗜鉻細胞瘤基因診斷對醫生有以下幫助:

收益1症狀前早期診斷、早治療;

收益2復發監測:攜帶基因突變復發的機率非常大,復發機率非常高,需要嚴密隨訪;

收益3預後判斷是否轉移,與腫瘤的部位有關。

惠教授提出,在臨牀上遇到患者懷疑是單基因高血壓應考慮一下線索:年輕高血壓,難治性高血壓,排除腎血管高血壓,腎性高血壓;或特徵性臨牀表現:發作性高血壓,伴有低血鉀表現,發作性水腫……腎血管高血壓。抽取周圍靜脈血,提取基因組DNA,送實驗室進行基因檢測。結合臨牀表現、家族史進行診斷。如果報告爲陰性需進一步分析原因,可能是外顯率低、遺傳錯失、嵌合突變、體細胞突變等等原因。



目前降壓治療仍然面臨巨大挑戰,藥物療效個體差異化很大,降壓藥物總體有效率在20%~70%之間,而且高血壓用藥缺乏科學的用藥原則,副反應比較大,同時也會造成巨大的經濟損失。

惠教授指出我們一定要做創新性研究。美國FDA2017年批準46個新藥,其中17個低突破性新藥(37%),在突破性新藥中,2%治療心血管與腎臟疾病。雖然現在心血管疾病精準醫療在單基因心血管疾病已發展較成熟,可以進行臨牀轉化,在藥物基因組學上也需要更長期的臨牀後果觀察。

惠院長最後總結道:”我們醫學界也需要認清自己的短板,不斷創新,也要腳踏實地,努力去工作!心血管系統,精準醫療、單基因心血管將是我們奮鬥的下一個前沿陣地。

【注】本文未經講者本人審校,如有不當,請隨時聯繫管理員,謝謝!管理員郵箱:liuxiaomin@www.housing3d.com



2018年11月2日-4日,“第四屆清華心臟論壇(The4th Tsinghua Heart Forum, THHF)暨清華-Mayo-Clinic心血管進展研討會(Tsinghua-Mayo Clinic Cardiovascular Summit)”如約在北京龍城溫德姆酒店召開。


北京華信醫院心臟中心小兒科李小梅教授受邀參加了此次學術交流,並於3日下午進行了《兒童遺傳性心律失常臨牀誤診分析及猝死生還病例分享》的主題演講,詳細講授了兒童遺傳性心律失常的國內外診治現況。



遺傳性心律失常是近年來兒童心血管醫生關注的熱點和難點,發病率雖然不高,但因其臨牀後果嚴重,部分病例首發症狀就是猝死,給患兒及家長帶來極大的身心創傷。

兒童遺傳性心律失常最常見的爲兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速(CPVT)和先天性長QT綜合徵。

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速(CPVT)是一種較少見但嚴重的遺傳性離子通道病,多發於兒童或青少年,猝死發生率高達30%,臨牀誤診率同樣非常高。

2015年歐美的一項多中心研究,對226例<19歲CPTV患者進行了分析:首發症狀到確診時限平均爲0.5(0-2.6)年,其中38%得患兒延遲診斷超過一年;56%(127/226)患兒早期被誤診:127名誤診的患兒中,31%被診斷爲其他心律失常,21%診斷爲迷走神經暈厥或良性暈厥,5%診斷爲抽搐發作。

通過中國知網(CNKI)檢索所有涉及兒童或青少年CPVT患者的中國文獻報道,獲得47例符合標準的病例臨牀資料(5-20歲),首發症狀到確診時限平均5.7±8.7年,1年內正確診斷率僅爲19.5%,5年內也僅75.6%,最長正確診斷延遲時限長達36年。

本中心的一項12例CPVT臨牀及診斷誤區分析顯示,CPVT的院前誤診率高達83%(10/12),分別誤診爲暈厥待查、癲癇、心律失常等,部分患兒長期服用抗癲癇藥或普羅帕酮。

造成誤診的原因主要爲:

  1. 醫生對疾病的認識不足;

  2. 發病率相對低,易被忽視;

  3. 首發症狀即猝死;

  4. 不適症狀以暈厥爲主,易被誤診爲癲癇或LQTS;

  5. 靜息心電圖、心臟超聲、心內電生理檢查通常正常。

因此,提高確診率的方法主要有:

  1. 加強對疾病的認識;

  2. 詢問家族史:暈厥、猝死;

  3. 對暈厥前後表現的詳細追問;

  4. 動態心電圖;

  5. 運動試驗(陽性率65%-87%);

  6. 埋藏性心律失常追蹤器;

  7. 藥物刺激試驗(不能行運動試驗者);

  8. 基因學檢查(陽性率49%-60%)。

先天性長QT綜合徵(LQTS)表現爲心電圖QT間期延長,易產生惡性心律失常(尤其是尖端扭轉型室性心動過速TdP),如暈厥、猝死,臨牀誤診率同樣很高。流行病學調查顯示,40歲以下人羣心源性猝死15%-20%爲LQTS所致,在兒童中的比例更高。

本中心的58例經基因檢測證實的LQTS患兒首發症狀年齡6.2±3.9歲,而確診年齡爲8.0±4.1歲,院前明確爲LQTS診斷率僅爲17.2%,誤診爲複雜心律失常、QT延長待查、心肌炎、暈厥待查、癲癇、心肌梗死、心肌病、血管迷走性暈厥等。

誤診的原因主要爲醫生意識不足,忽視對QT間期的關注。

接着,李小梅教授結合具體病例傳授個人診治心得,讓與會者在宏觀認識同時也能把握具體的診治實踐。

其中對於表現爲複雜心律失常難以鑑別CPVT或LQTS病例,通過基因檢測明確診斷爲CPVT,得到有效治療。

而對於發生不明原因暈厥的患兒,植入性心電活動監測儀—LinQ對其確診或排除惡性室性心律失常發揮了較大作用。LinQ體積小、經皮下植入後能持續記錄長達三年的心電數據,提升了對暈厥明確診斷的效率。

    最後,李小梅教授呼籲參會醫務工作者,對於種種複雜的臨牀表現反覆推敲,明確診斷,最終採取最適當的治療方法,使患兒受益。



金秋送爽,丹桂飄香。2018年11月2日-4日於北京龍城溫德姆酒店隆重召開第四屆清華心臟論壇暨清華-Mayo-Clinic心血管進展研討會,本次研討會吸引了衆多學者參與。吳林教授應邀出席演講《青少年猝死病因與防治策略》的相關研究進展。


吳林教授針對“青少年猝死的病因與防治策略”進行了細緻的解讀。教授首先列舉了心律失常性猝死的發生率,發現心源性猝死率與實際每年發生心源性猝死的例數其實是相反的,猝死率最低的“普通人羣”死亡例數反而最高,原因是人口基數大。我國每年約有54.4萬人發生心臟性猝死,佔總死亡率的9.5%,因此,普通大衆也不能忽視心源性猝死的風險。



將青少年和老年人的心臟性猝死風險進行了比較發現,青少年發生心臟性猝死有以下幾個特點:

1.年齡主要分佈在3-25歲;

2.常常症狀發生後數分鐘或更短就猝死,復甦成功率很低;

3.可能完全沒症狀;

4.一發現症狀就直接暈厥;

5.社會接受程度較差,容易引起糾紛。

吳林教授分析成年人與青少年的猝死病因,發現成人或老人的缺血性心臟病是佔比最高的猝死病因,而青少年的病因就複雜很多,佔比最大的還是肥厚型心肌病。其中冠脈異常是很重要的原因之一,特別是冠狀動脈異常起源,爲青少年心臟性猝死的第二大原因。而第三大原因的先天性離子通道病即遺傳性室性心律失常的患者平常做常規心電圖是沒有問題的,除非運動或者發作的時候才能發現心臟的異常,包括8種無器質性心臟病和2種合併器質性心臟病。



而遺傳性心律失常經常會存在以下幾個問題:有些疾病我們常常會有診斷不足的情況,包括長QT、brugada等等,但有的疾病可能會過度診斷,比如說早復極(單純心電圖);危險性高的病人包括Brugada綜合徵、CPVT的患者猝死概率非常高。其中治療療效相對好的包括長QT 1型和長QT 3型(藥物治療)、PCCD(植入起搏器)等,這些疾病如果治療效果好患者可長期生存;治療困難的疾病包括原發性室顫、兒茶酚胺敏感性室性心動過速(CPVT)、致心律失常性右室心肌病(ARVC);而且這些病人多爲年輕人或兒童,平素健康,一旦猝死很容引起糾紛造成嚴重後果,需要我們更加重視。


吳林教授總結道:院外心臟性猝死復甦率低,對可疑患者需要進行仔細的臨牀以及心電圖和影像學評估;對高危患者進行早期識別、進行正確的危險分層、預防及治療是非常重要的。我們要積極預防、處理危險因素,合理的使用藥物、介入和器械(ICD)治療,特別是一些特異性治療效果非常好,我們也應該加強基因學的研究,加強臨牀研究,挽救病人的生命。

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家族性高膽固醇血癥

高脂血癥或者說高膽固醇血癥對於大部分人而言並不陌生,其從發病到產生相關不良事件的時間一般而言較爲漫長,因此同樣表現爲膽固醇增高的FH(家族性高膽固醇血癥)產生的危害並沒有受到足夠的重視。FH相較於普通高膽固醇血癥,其膽固醇水平更高、不良事件發生更早,嚴重威脅着患者的健康。


專家介紹


葛均波


FH需早幹預以延緩動脈粥樣硬化發生


FH是一種單基因遺傳性疾病,臨牀上一般分爲純合子(HoFH)和雜合子(HeFH)。雜合子患者的血清膽固醇水平可以達到正常人的2-3倍;純合子患者的血清膽固醇水平可以達到正常人的6-8倍。FH患者如此高的血脂水平,即使應用大劑量他汀,也很難降低到正常水平,因此其治療效果極爲有限,治療難度較高。血脂水平高但降脂難度大,意味着其發生動脈粥樣硬化的風險極大增加,而且發病年齡更早。對於FH患者而言,早診斷、早治療是改善患者臨牀預後的重要措施,因此我們期望通過FH門診篩查中心,從全國主要城市做起,完善FH篩查、治療和管理,以降低FH帶來的危害。


FH基因篩查的臨牀意義

1.   爲FH提供了明確的分子診斷

1)基於臨牀標準的診斷存在侷限性:由於他汀類藥物治療和飽和脂肪攝取量的減少,典型的FH臨牀表型發生改變。

2)作爲臨牀診斷標準的一部分心血管病家族史的臨牀敏感性存在侷限性:由於外顯率,受影響的親屬接受降脂治療(從而掩蓋高膽固醇血癥和冠心病表型)及缺乏可靠的家族史信息等降低診斷的敏感性。

3)基於LDL-C閾值來識別FH患者具有侷限性:具有FH致病變異的個體可能LDL-C水平不高,但存在冠心病的高危風險(圖1)。


4)遺傳學檢測有助於鑑別是FH引起的膽固醇升高還是其他原因引起的:基於身體特徵(黃色瘤、眼角弓)、早發冠心病和家族史的診斷限制了FH的診斷效率,儘管特異性很高,但靈敏度低。基因檢測可提高FH的診斷率,包括基因型陽性-表型陽性、基因型陽性-表型陰性,基因型陰性-表型陽性FH患者(圖2)。


2.   有助於預後判斷和風險分層

在任何LDL-C水平下,FH致病變異攜帶者與非攜帶者相比,CAD發生的風險更高。特定類型致病基因變異的嚴重性與高膽固醇血癥的嚴重程度、發生冠心病的風險,包括早發冠心病的風險有關,LDLR null導致最嚴重的表型,LDLR defective/APOB/PCSK9變異導致較溫和的表型。此外,FH基因檢測陽性對於啓動降脂治療、持續降脂治療及LDL-C降低有積極作用。

3.   加強FH基因在家族中的級聯篩查

級聯篩查是一種識別FH患者的經濟有效的方法,FH患者早啓動強化降脂治療預防冠心病、心肌梗塞和死亡的發生。級聯篩查還可以降低FH親屬被診斷的平均年齡。早期發佈的FH指南已經聲明:如果在FH先證者中發現了致病變異,親屬也應該進行相同位點的檢測。

4.   有助於精準的遺傳諮詢

5.   指導正確的治療

lomitapide和mipomerson用於治療HoFHPCSK9抑制劑對PCSK9突變的FH患者非常敏感。PCSK9抑制劑對HoFH並且2個等位基因都是LDLR null個體的LDL-C水平沒有影響,但是對1個等位基因具有殘餘LDLR活性的個體,可以將血LDL-C水平降低35%。必須強調的是,這些藥物也可用於那些基因陰性,表型陽性的FH患者。

6.   基因檢測對FH兒童患者的意義

雜合型FH患兒8歲就可以開始藥物治療。FH兒童患者如果不及時治療,成年後將面臨更高的CAD風險,因爲他們的累積負擔加重了LDL-C水平,許多人在年輕時就經歷了心血管事件。FH患兒早期診斷後可通過改變生活方式及他汀類藥物治療,降低累積的LDL-C水平。


PCSK9抑制劑帶來FH治療新前景


2003年,Abifadel等人在一個家系中發現,PCSK9 基因與常染色體顯性遺傳性高膽固醇血癥的發生相關。在此基礎上研製的PCSK9抑制劑能夠有效降低LDL-C水平,在近些年的臨牀研究中證實,PSCK9的抑制劑可以在不應用他汀類藥物時,降低60%血清LDL-C水平;在他汀類藥物基礎上,同樣還可以繼續降低60%。心腦血管疾病目前已經成爲威脅人類健康的第一殺手,它會帶來靶器官的缺血、腦中風、心肌梗死、周圍血管動脈粥樣硬化、腎動脈硬化導致腎功能衰竭等,PCSK9抑制劑的發現,非常好地推動了我們未來對動脈粥樣硬化的認識。

目前FH已受到國際社會廣泛關注,我國也相應發佈了《家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識》,希望通過FH門診篩查項目,提高醫師對於FH重視程度,促進FH規範地診斷與篩查,共同提高FH診治水平。

[1] Sturm AC,et al.Clinical Genetic Testing for Familial Hypercholesterolemia[J]. J Am Coll Cardiol.2018;72(6): 662-680.

[2] Abifadel M, et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia[J]. Nature Genetics.2003;34(2):154-156.

本文部分內容轉自:心血管健康聯盟信息平臺







201896日,真博国际心血管精準醫療研討會之精準醫療,心的希望在杭州順利召開。




會上,中華高血壓雜誌編委、河南省人民醫院高血壓科原主任——王浩教授就《單基因致病型高血壓臨牀實踐》發表了專題講話。




單基因致病性高血壓是指單個基因突變引起的高血壓,一般符合孟德爾遺傳規律,多在青少年時期(<35歲)就發病,往往表現爲惡性或難治性高血壓,心臟、腦、腎臟等重要臟器的損傷常常嚴重。但單基因致病型高血壓的分類如下:




王浩教授首先與參會者分享了一個Liddles綜合徵家族的經典案例:父親41歲,“發現血壓升高12年”,常規高血壓治療方案效果不佳,且傳統診斷方法難以確診;兒子18歲,“發現血壓升高1年”,未服用藥物,傳統診斷同樣難以確診。經基因檢測(諾心平®遺傳性高血壓Panel)證實兒子爲Liddles綜合徵,家系篩查證實父親攜帶與其相同的變異。

隨後,王浩教授就Liddles綜合徵的發病率、發病原因、臨牀表現、發病機制、發病特點、診斷與治療進行了介紹。強調基因檢測有助於早期確診Liddle's 綜合徵並指導精準治療。





接着,王浩教授概述了先天性腎上腺皮質增生症的病理生理、臨牀表現、診斷、鑑別診斷及治療,並與參會者分享了臨牀上碰到的先天性腎上腺皮質增生症的典型病例。

王浩教授提出,該類疾病臨牀較爲罕見且傳統診斷侷限多,很多醫生無法確診,因此目前尚無確切的患病率數據。但是,隨着基因診斷技術的發展,越來越多的單基因致病型高血壓會通過基因檢測逐漸被檢測出來。在此基礎上,隨着研究的深入和臨牀調查的廣泛開展,單基因致病型高血壓的實際患病率會比我們預想的要高很多。那麼,在遇到青少年高血壓,無法根據臨牀症狀快速診斷時,基因檢測可迅速、精準地檢測出單基因的高血壓疾病,以儘快提供準確的治療。





真博国际(北京)醫學檢驗實驗室提供的基因檢測結果幫助臨牀最後明確了這些病例的診斷,從而指導了後續治療。

對此,王浩教授對真博国际團隊一直以來的學術與技術支持表達了感謝。



諾心平®基因檢測


諾心平®基因檢測採用基因測序技術,可對單基因致病型高血壓相關的已知致病基因的編碼區進行全面檢測,方便、安全、快速,是針對單基因致病型高血壓最直接、最準確的檢測方法。


【注】本文未經講者本人審校,如有不當,請隨時聯繫管理員,謝謝!管理員郵箱:liuxiaomin@www.housing3d.com





在中華醫學會第二十次全國心血管年會,真博国际心血管精準醫療研討會上,來自國家心血管病中心阜外醫院臨牀研究中心獨立PI、國家心血管病中心心血管重點實驗室 獨立PI宋雷教授以《心血管病診療如何迎接精準醫學時代》爲題,探討了精準醫學在心血管疾病臨牀診療中的價值與前景。



宋雷教授指出,2015年奧巴馬提出奧巴馬精準醫療後,雖然爭議很大,但精準醫學是未來發展的方向,2015年科技部舉辦首屆國家精準醫療戰略專家會議,併成立專家委員會,同年中國宣佈啓動精準醫療計劃。精準醫學涉及到疾病早期發現、分子水平疾病分型、個體化精準治療、疾病危險評估預警、遺傳阻斷等方面。在美國,突變基因檢査已經是肥厚型心肌病(HCM)患者及其一級親屬的常規檢査項目。因爲該病有可能在沒有出現心肌肥厚、或者任何症狀出現之前就出現惡性心律失常而導致猝死, 所以早期的診斷和評估極爲重要。






隨後,宋雷教授給大家介紹了一例與真博国际合作檢測的肥厚型心肌病(HCM)的患者案例,指出疾病早期診斷及風險預測的重要性:父親張某是確診的HCM,小女兒和大女兒也通過基因檢測確診爲HCM,醫生建議他們通過基因檢測做風險評估,因不想耽誤上學,一家人準備等學校放假後再評估。非常遺憾,不幸很快就發生了,等張某再次帶大女兒去就診時,小女兒已經不在人世。後經真博国际HCM五維風險模型預測,父親和女兒都屬於HCM猝死高危人羣。因爲一旦發生猝死,便會造成無法挽回的家庭悲劇,所以對於HCM患者來說,明確診斷固然重要,對於猝死風險評估更是必要,這其中基因檢測就起到了不可忽視的作用。

其實,測序只是實現基因檢測的工具,基因檢測是臨牀基因診斷的初步環節,基因檢測出海量的數據,需要像解讀心電圖一樣知道如何解讀基因檢測數據,所以解讀纔是基因測序的關鍵!由於中國人和外國人存在差異,根據中國人自己的數據庫進行數據解讀才更準確,所以基因檢測公司擁有自己的數據庫纔是至關重要的。宋雷教授特別看重測序的服務和質量,是因爲真博国际擁有兩萬中國人的遺傳性心血管疾病的數據庫,可以查找中國人自己的突變位點,而不是隻參考國外的數據庫,所以選擇測序公司時,數據庫是非常重要的一個考慮因素。





同時,宋雷教授提出心血管疾病患者治療存在明顯的個體差異,需要根據個體基因多態性和藥物代謝類型,進行個體化治療,提高藥物療效,降低毒副作用。最終,心血管疾病靶向藥物治療會如腫瘤靶向治療一樣帶來診療的深刻變革。


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201896日,中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議前夕,真博国际舉辦了心血管精準醫療研討會。會上浦介麟教授以《基因檢測與室性心律失常的治療》爲題,探討了精準醫學在室性心律失常及擴張型心肌病臨牀診療中的價值與前景。




浦介麟,主任醫師,教授,聯邦德國醫學搏士,心內科、病理生理學雙博士生導師;曾任阜外心血管病醫院病理生理實驗中心主任、兼心律失常診治中心病房主任。現任上海同濟大學附屬東方醫院心臟中心常務副主任兼心律失常中心主任


精準醫療:從遺傳背景上,解釋一些臨牀上不能解釋的現象。


遺傳背景造成了臨牀上種種現象,包括用藥、藥物副作用。精準醫療就是從遺傳背景上,去解釋一些臨牀上不能解釋的現象。臨牀實踐中間,多多考慮遺傳背景帶來的影響,往往會有意想不到的收穫。

遺傳性心律失常基因組學研究,有助於增加我們對疾病本質的認識,更深刻地闡明瞭心律失常發生的複雜機制,並進一步增強了對心律失常基因型與臨牀表型關係的理解。通過歸納基因特異性的臨牀特徵,可以評估心律失常的遺傳易感性,爲遺傳性心律失常綜合徵患者進行早期發現、診斷和危險分層,並進而對患者的家族成員進行篩查,以發現基因突變攜帶者。針對遺傳性心律失常的分子缺陷進行幹預是實現心律失常個體化治療、特異性治療和根本性治療的前提所在。

在中華醫學會心電生理和起搏分會與中國醫師協會心律學專業委員會大力支持下,中華醫學會心電生理和起搏分會室性心律失常工作委員會組織國內相關專家在參照國內外室性心律失常指南與專家共識以及相關文獻的基礎上,結合中國室性心律失常的實際情況和防治現狀,撰寫了《室性心律失常中國專家共識》。期望該共識中所提出的指導建議有助於中國室性心律失常患者的診斷、危險分層與治療,有助於促進中國室性心律失常的防治更趨規範化。


誰是心源性猝死高危人羣




心源性猝死存活者

有家族心臟驟停史(40歲以前)

慢性心力衰竭

心肌梗死

射血分數(EF)≤35%

攜帶遺傳標記物人羣

攜帶生物標記物人羣


看不見的“室性心律失常”



跟遺傳相關的室性心律失常,輕者早搏,重則猝死,尤其是有心臟病、冠心病、心衰的病人。J波綜合徵(J Wave Syndrome)是以J波爲特徵的合併致命性心律失常的臨牀症候羣。遺傳性J波綜合徵包括Brugada綜合徵(BrS)、特發性室顫(IVT)和早期復極綜合徵(ERS)等; J波(早期復極)陽性提高普通人羣猝死風險。β受體通道、鈣離子通道上發生基因變異易導致猝死。浦介麟教授指出通過臨牀表現結合基因檢測,可增加疾病確診率。



室性心律失常是心衰患者的重要死亡原因


心力衰竭的發生是遺傳學因素和環境因素共同作用的結果,遺傳因素可以影響致病因素導致心力衰竭的易感性、發展速度以及對於藥物治療的反應性。我國目前心衰患者年病死率約爲9%,室性心律失常是心衰患者的重要死亡原因,約35%


浦介麟教授指出:

高度懷疑遺傳性心律失常者基因檢測陽性有臨牀參考價值;心衰致猝死的相關因素複雜,有效預警需要建立多因素模式,基因檢測進入臨牀指南有很多工作要做,離不開臨牀的支持。

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在第二屆中國精準心血管病學峯會上,本屆大會執行主席,來自中國醫學科學院阜外醫院的內科管委會副主任、高血壓中心副主任宋雷教授以《精準醫學離高血壓的臨牀診療有多遠》爲題,探討了精準醫學在高血壓臨牀診療中的價值與前景。



他指出,精準醫學不是一蹴而就的,它是隨着幾十年來,各種生物信息、大數據、分子影像、移動醫療等等這一系列新的醫學理念和技術發展後的必然結果。其目的是希望實現精準的疾病分類和診斷,以及個性化的疾病的診治方案,最終達到更準確的診斷、更合理的防控策略、更好的治療和更新的治療手段。同理,高血壓精準診療應綜合考慮生物、環境、社會等各方面因素,從個體化角度出發,從基因組學入手,對患者進行個體化的防控。

精準醫學在高血壓領域的研究也不是現在纔有的,從候選基因到全基因組關聯分析研究(GWAS),從藥物基因組學靶向治療到單基因致病高血壓的精準診斷,以及表觀遺傳學等等,都是高血壓精準醫學研究理念下所做的有益的探索。隨着認知的發展和新技術的進步,這些領域的發展會更加深遠,也一定會有更多新領域的突破。最終,通過精準醫學研究,在理論範疇,達到對高血壓病因的精準認識;在臨牀範疇,解決高血壓個體化特徵的精準檢測、分型、幹預等診斷治療問題;在社會範疇,完成對高血壓患者的個體化精準防控和管理,降低醫療負擔。

最後,宋教授就大家關心的精準醫學的一些熱點問題做了精彩論述。提出,精準醫學剛剛起步,有質疑是好事,說明大家關注。 “精準需要時間”,需要有認識、討論、發展、完善的過程。但不論精準醫學未來以何種面貌發展和演變,沒有人能拒絕一個從分子水平更加微觀也更加直觀認識疾病、防控疾病的新時代的到來。






在第二屆中國精準心血管病學峯會上,中國醫學科學院阜外醫院原副院長、真博国际(北京)醫學檢驗實驗室首席科學家惠汝太教授以《心血管精準醫療——路在何方?》爲題進行了精彩演講。



惠教授介紹心血管精準醫療包括單基因心血管病精準診斷與精準治療;藥物基因組指導用藥;多基因疾病-遺傳危險因素。基因組醫學是我們精準醫療大廈的基石。

多基因疾病主要是通過關聯分析研究,看等位基因頻率,找出相關性。

多基因遺傳性心血管病包括冠心病和高血壓,是遺傳及環境因素共同作用的結果。遺傳因素佔多少呢?要看遺傳度,一般認爲遺傳度<20%,很難查到。

惠教授強調精準醫療需要醫生和病人的參與,要了解患者全面的臨牀表型,否則精準醫療將走向其他方面。

和多基因疾病相比,我們在單基因心血管病精準醫療方面可以做得更多。單基因心血管病目前有300餘種,2/3可以找到致病基因。以擴張型心肌病爲例,如果基因診斷沒有提供有指導意義的信息,無症狀的一級親屬需要每3-5年複查一次(不斷有新的致病基因發現或者新的更敏感的檢查技術出現)。若患者出現了遺傳受累+心肌功能失常體徵,就要開始治療。即使是基因檢測陰性的患者,也需要每3-5年複查一次。隨訪研究發現,大約有10%輕度心肌功能失常的患者,5年內進展爲臨牀擴張型心肌病。

惠教授強調要在基因檢測前後找有心血管臨牀知識和遺傳知識的醫生進行遺傳諮詢,這是很重要的。遺傳諮詢的醫師需要時間對臨牀情況及遺傳檢查結果進行文獻檢索,綜合分析,從而提出對意義不肯定的突變或者良性突變的處理意見。基因檢測後的臨牀諮詢要結合臨牀表型,心電圖等,指出對臨牀和生育後代有何影響,同時要做家族成員特別是一級家族成員的篩查。對於沒有臨牀表現,只是遺傳受累的家族成員,要每年隨訪心臟超聲、磁共振和Holter檢查。





惠教授指出查到了先證者的遺傳突變,要和數據庫進行比對,注意不同種族的基因突變及等位基因頻率是不同的,容易造成誤解。單基因心血管病要找出主要致病基因,如20-25%的非缺血性擴張型心肌病是由TTN(肌聯蛋白)基因截短突變造成的。LMNA基因的錯義和截短突變會引起5-8%的家族性擴張型心肌病(FDCM)。傳導系統疾病是發生在心室擴張及功能失常之前,最早的改變可能是心律慢或者是傳導阻滯。如果臨牀上發現可疑家族性擴張型心肌病患者存在早期傳導系統的異常,要想到可能是LMNA突變。

惠教授還強調基因檢查要和臨牀表型密切結合。以擴張型心肌病爲例,如果患者存在基因突變,組織多普勒有應變缺陷,MRI釓延遲成像存在異常,即使心臟大小及收縮功能無異常,也提示疾病正在進展,應該採取措施。LMNA和SCN5A導致的擴張型心肌病,容易出現心律失常,如心房纖顫伴心室率比較低。心律失常源性擴張型心肌病可能是遺傳決定的。目前,心源性猝死(SCD)與LMNA基因突變的聯繫已經明確。歐洲心臟病協會ESC的處理室性心律失常預防SCD指南推薦了擴張型心肌病患者安裝ICD的指徵:LMNA突變+臨牀危險因素(動態心電圖檢測發現陣發性室性心動過速,EF45%,男性,截短突變(IIa類;證據水平B))。





惠教授進一步強調了致病基因判斷中應該注意的問題。首先是基因突變和臨牀表型共分離現象,如果在2個家系均發現基因突變攜帶者同時表現爲心肌肥厚,即基因突變和心肌肥厚是共分離的,那麼可以判斷該基因突變是致病基因突變。但是De novo突變是新的突變,其父母並不攜帶,而且也沒有共分離現象,就得看該基因是如何改變其編碼蛋白的組成。如果其他人的研究曾經報道過是引起肥心病的致病突變就可以判斷其致病性。過去判斷罕見變異是人羣頻率<1%,現在看來界限太寬了,目前更正後的罕見變異的定義是人羣等位基因頻率<0.0001。因此,大人羣的數據纔有指導意義。

針對基因檢測結果是陰性的可能原因?惠教授分析道:1.並非所有致病基因都找到了;2.周圍血DNA突變檢查不能發現體細胞突變,體細胞突變要取相應組織進行檢查;3.基因檢測的陽性率在不同疾病是不一樣的;4.外顯率即攜帶致病基因發生臨牀表現的機率?不同的疾病外顯率不同;5.表達性即表型異質性,發病年齡不同,臨牀後果異質,對治療反應異質。受遺傳後果、修飾基因及表觀修飾的影響。

針對單基因心血管病精準治療,惠教授指出目前有些疾病已經能夠實現精準診療,如LQT和鈉離子通道突變等,均有針對病因的精準治療措施。對於擴張型心肌病,有心臟再生,生長因子,miRNA及工程組織移植,臨牀證明這些方法安全,但是沒有證實可以改善臨牀功能。心臟幹細胞、骨髓來源的幹細胞和多能幹細胞等治療被證明安全但是無效。因此,治療方面仍要解決如何解釋基因檢查結果,如何糾正治療臨牀前無症狀擴張型心肌病致病基因攜帶者等問題。

在藥物基因組學指導用藥方面,惠教授以高尿酸爲代表,談道:高尿酸血癥及痛風的遺傳度爲45-70%。相關的基因是尿調素(UMOD),是家族性青少年高尿酸-腎病的危險因素。該基因編碼腎與胃腸道清除尿酸的轉運體蛋白,基因變異造成常見痛風的遺傳度。痛風的單基因遺傳病比較少見。痛風的治療用的較多的是秋水仙鹼,別嘌醇,非布索坦,激素及NSAID等。別嘌醇和非布索坦作用機制都是抑制黃嘌呤氧化酶,從而抑制尿酸的產生。85-90%的高尿酸血癥是由腎臟尿酸排泄降低導致的,15%是尿酸產生過多造成的。HLA-B5801等位基因的人服用別嘌呤醇時,有較高風險會引起免疫反應,造成嚴重的藥物過敏症。因此,應該通過檢測HLA-B*5801有效防止別嘌呤醇嚴重過敏反應的發生。

惠教授最後強調,我們現在已經進入了一個健康醫療的時代,精準醫療不只是基因檢測,精準醫療要精準就要把大數據和臨牀表型結合起來。






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